Incollare
 foto formato tessera firmata
 a lato sul davanti

Marca da 
bollo da 
€ 16,00

AL MAGNIFICO RETTORE 
DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI 
DI FIRENZE
Ufficio Dottorato di Ricerca
Sede c/o DIPINT
Largo Brambilla 3 – 50134 Firenze

Il/La sottoscritto/a (nome) ___________________________________________________________
(cognome)  _______________________________________________________________________
nato/a a ____________________________ (Prov.) ______ il ______________________________
Stato (solo per i nati all’estero)  _________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________
residente in ______________________________________ (Prov.) _____ (C.A.P.) _____________
Via ____________________________________ n. ____ Località ___________________________
Stato (solo per i residenti all’estero)  ______________________________________________________

domiciliato in (da compilare solo se diverso dalla residenza) ______________________________________ (Prov.) _____ (C.A.P.) ____________ Via ____________________________________ n. _______ Località _____________________ Stato (solo per i residenti all’estero)  __________________________

Cellulare ____________________________________ Telefono ____________________________
e-mail __________________________________________________________________________

iscritto al corso di dottorato in _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
presso l’Università di _______________________________________________________________

CHIEDE

L’iscrizione presso l’Università degli studi di Firenze al corso di Dottorato in ___________________
________________________________________________________________________________
indirizzo/curriculum in  _______________________________________________ (ciclo ________)

 cotutela di tesi (*)
oppure 
 dottorato internazionale (*)

(*) barrare la voce che interessa

A tal fine DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni 
dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato

- di essere cittadino __________________________;

•	(*) di essere in possesso del seguente titolo italiano: laurea magistrale (ex D.M. 270/2004) / laurea specialistica (ex D.M. 509/1999) / laurea (ordinamento previgente al D.M. 509/1999) in  ________________________________________________________________________________ (per la laurea specialistica e per la laurea magistrale specificare anche la classe) conseguita presso l’Università di ________________________________________________________________________________ in data ________________________ con la votazione di _______________________

•	(*) di essere in possesso del seguente titolo di studio estero: ___________________________
_____________________________________________________ conseguito presso l’Università di ____________________________________________________ in data _____________________ con la votazione di ______________________________
 (*) barrare la voce che interessa

Ove nel corso dell'anno intervengano variazioni rispetto a quanto sopra dichiarato, il/la sottoscritto/a si impegna a darne immediata comunicazione scritta a codesta Università.

____________________				___________________________________
   (data)						 (firma per esteso e leggibile)

L'Università si riserva di accertare successivamente, d'ufficio, la veridicità di quanto dichiarato nella presente domanda di iscrizione.

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di opporsi per motivi di legittimità ai sensi dell’art. 7 del D.L.gs 30/06/2003, n. 196, autorizza la comunicazione e diffusione dei propri dati personali in possesso dell’Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche all’estero, dei giovani studenti e laureati:
SI		NO	

__________________________						  __________________________
	    (data)								     (firma)

Allegati:
•		due fotografie formato tessera firmate da un lato dal richiedente;
•		fotocopia firmata di un documento di identità;
•	fotocopia dei titoli di studio; 
•		altro____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________